3. L'ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL

 

L'analyse de l'électrocardiogramme comprend la mesure des amplitudes et durées ainsi que l'examen de la morphologie de l'onde P, du complexe QRS, de l'onde T, de l'intervalle PR, du segment ST, de l'intervalle QT. Les valeurs normales citées ci-dessous qui s'appliquent à des adultes d'âge moyen sont données à titre indicatif car il existe un chevauchement parfois important entre les valeurs normales et pathologiques.

 

L'Onde P

Au cours du rythme sinusal normal, la dépolarisation du myocarde auriculaire procède à partir du noeud sinusal, de haut en bas, et de droite à gauche. Sur le plan frontal, le vecteur de dépolarisation auriculaire est donc dirigé en bas et à gauche, ce qui produit une onde P positive dans les dérivations I et II et négative en aVR. Une onde P négative dans la dérivation I évoque soit une inversion des électrodes bras gauche et bras droit, soit beaucoup plus rarement une dextrocardie. Une onde P négative dans la dérivation II évoque un foyer auriculaire ectopique, la dépolarisation auriculaire se faisant alors de bas en haut.

Sur le plan horizontal la dépolarisation auriculaire droite produit un vecteur dirigé vers les précordiales droites tandis que la dépolarisation auriculaire gauche qui lui succède produit un vecteur dirigé en arrière et à gauche, expliquant l'aspect biphasique de l'onde P (+-) fréquemment observé en V1.

Habituellement les ondes P sont le mieux visibles dans les dérivations II et V1. Voici les valeurs normales des paramètres de l'onde P :

- Composante négative en V1 composante positive et surface de la composante négative > 0,004 mV.s (Index de Morris(18)).

 

L'Intervalle PR ou PQ

L'intervalle PR ou PQ, mesuré du début de l'onde P au début du complexe QRS, représente le temps de propagation de l'influx par les oreillettes, le noeud auriculoventriculaire, le faisceau de His, ses branches, le réseau de Purkinje jusqu'au début de l'activation ventriculaire. La durée de l'intervalle PR varie de 0,12 à 0,20 seconde en fonction de la fréquence cardiaque et de l'âge. Chez l'adulte d'âge moyen, la limite supérieure de la normale est de 0,21 seconde.

La notion de "segment PR" est moins utilisée. Il s'agit de la distance entre la fin de l'onde P et le début du complexe QRS. On observe parfois un léger sous-décalage du segment PR, reflétant la repolarisation auriculaire. La mesure du segment PR est utile pour le diagnostic des préexcitations ventriculaires où un faisceau accessoire court-circuite le noeud auriculo-ventriculaire, accélérant le passage des oreillettes aux ventricules, ce qui se manifeste par un raccourcissement du segment PR alors que l'intervalle PR lui-même peut rester normal.

 

Le complexe QRS

La dépolarisation ventriculaire se traduit par un complexe polyphasique, le complexe QRS. L'onde négative initiale est appelée onde Q : sa durée est généralement inférieure à 0,04 seconde et son amplitude dépasse rarement 1 à 2 mm. La première onde positive est appelée onde R. L'onde négative qui suit l'onde R est appelée onde S. Toute déflexion ultérieure positive ou négative sera désignée par les lettres R', S', R", S". Par convention, les lettres minuscules sont utilisées pour désigner les ondes de faible amplitude et les majuscules pour les ondes d'amplitude élevée.

(fig.3.1)

-La durée du complexe QRS normal varie en fonction de l'âge et du sexe : plus élevée chez les sujets âgés et chez les hommes. Elle sera mesurée dans la dérivation où le complexe QRS paraît le plus "large". En effet, la projection perpendiculaire du vecteur du début ou de la fin de la dépolarisation ventriculaire par rapport à certaines dérivations peut y produire un segment isoélectrique, ce qui donne l'impression que le complexe QRS est plus "mince" qu'en réalité. La mesure la plus fiable de la durée de QRS est obtenue en superposant les 12 dérivations enregistrées simultanément et en recherchant le début et la fin globale du QRS. La durée de QRS est normalement comprise entre 0,06 et 0,10 seconde. Au-delà de 0,12 seconde, on évoque un trouble "majeur" de conduction intraventriculaire; entre 0,10 et 0,12 seconde on peut parler de trouble "mineur" de conduction intraventriculaire.

-L'amplitude des composantes du QRS varie en fonction de plusieurs fac-

teurs : âge, sexe, race, index pondéral, morphologie thoracique et position du coeur dans le thorax. Les valeurs normales d'amplitude peuvent être consultées dans des tables et elles sont incluses dans les programmes d'analyse automatique de l'ECG. Elles sont généralement stratifiées en fonction des deux variables âge et sexe qui sont les principaux facteurs de variation chez l adulte mais également, et dans une bien plus grande mesure, chez l'enfant et l'adolescent.

-La morphologie du complexe QRS dans les divers dérivations se comprend aisément en se référant au schéma d'activation cardiaque .

(fig. 3.2)

De façon résumée, la dépolarisation ventriculaire peut se représenter par une série de vecteurs résultants instantanés successifs. L'activation initiale qui débute au moyen de la face gauche du septum interventriculaire produit un vecteur septal I dirigé en avant et à droite, et suivant la position du coeur, vers le haut ou le bas; ensuite l'activation des régions paraseptales et apicales produit un vecteur II dirigé en bas, en avant et légèrement vers la gauche; l'activation de la paroi libre du ventricule gauche dominant la dépolarisation déjà terminée de la paroi ventriculaire droite plus mince donne un vecteur III de grande amplitude dirigé en arrière, à gauche et vers le bas; finalement l'activation des parties postéro-basales des deux ventricules et du septum donne le dernier vecteur IV, plus petit, dirigé en arrière, à gauche ou légèrement à droite et vers le haut.

La connaissance de l'orientation spatiale de ces 4 vecteurs successifs permet de comprendre la morphologie du complexe QRS tant dans le plan frontal (dérivations périphériques, )

fig. 3.3

 

que dans le plan horizontal (dérivations précordiales).

FIG. 3.4 Vecteurs d'activation ventriculaire 1 à 4, correspondant aux 4 phases successives du schéma d'activation ventriculaire de la figure 3.2. Projection dans le plan horizontal.

L'activation septale (vecteur I) produit normalement une onde q initiale dans les dérivations I, II, III, aVL, V5 et V6 et une onde r initiale dans les précordiales droites et moyennes de V1 à V4. En aVF, on peut observer une onde r ou une onde q selon que le vecteur septal est dirigé en bas ou en haut. Le vecteur du début de dépolarisation ventriculaire (II) produit une onde R dans les dérivations II et III et de V3 à V4. Le vecteur III issu de la dépolarisation du ventricule gauche dominant est responsable de l'onde R dans les dérivations I, II, III, aVL, aVF, V5 et parfois V4, V6 et de l'onde S dans les dérivations "opposées" aVR, V1, V2, V3 et parfois V4. Le vecteur IV des forces terminales dirigées en haut, en arrière et souvent à droite explique l'onde S terminale dans les dérivations I, aVL, V5 et V6 ainsi que la petite onde r' parfois visible en V1 et V2 .

FIG. 3.5 Aspect des complexes QRS dans les dérivations précordiales. Les points 1, 2, 3, 4 représentent, dans chacune des dérivations de V1 à V6, l'endroit correspondant aux phases successives d'activation cardiaque de la figure 3.2.

 

L'axe moyen de QRS, les "positions" et "rotations" électriques du coeur sont des notions traditionnellement utilisées dans l'analyse de l'électrocardiogramme.

-Méthodes de calcul de l'axe moyen de QRS dans le plan frontal

L'axe électrique moyen de QRS dans le plan frontal peut se calculer visuellement de la façon suivante à partir du système hexaxial de Bailey qui regroupe les 6 dérivations périphériques I, II, III, aVR, aVL et aVF autour d'un point central .

FIG. 3.6 Système hexaxial de Bailey pour le calcul de l'axe moyen de QRS dans le plan frontal. Les 6 dérivations périphériques I, II, aVF, III, aVR et aVL partent toutes d'un même point commun qui symbolise le centre de la masse cardiaque. La polarité de chaque dérivation est indiquée, en partant de la dérivation I, de 0º à + 180º vers le bas dans le sens horaire, et de 0 à -180º vers le haut dans le sens antihoraire. Les axes de dérivation et les axes intermédiaires sont représentés de 30 en 30_.

1ère méthode

(1) Rechercher dans les 6 dérivations périphériques celle où le complexe QRS a un aspect isodiphasique, c'est-à-dire un complexe formé d'une onde positive et d'une onde négative d'amplitudes ou de surfaces à peu près égales de sorte que leur somme algébrique soit proche de zéro. L'axe moyen de QRS (ÂQRS) est dès lors à peu près perpendiculaire à l'axe de cette dérivation. Ceci signifie que l'ÂQRS se dirige dans une des 2 positions qui sont à angle droit avec cette dérivation. L'examen des autres dérivations périphériques permettra de déterminer précisément la position de ÂQRS. Par exemple, un complexe exactement isodiphasique (R=S) dans la dérivation I (I= 0º) implique que l'QRS est soit à +90º, soit à -90º. L'une de ces 2 possibilités va inévitablement correspondre à une déflexion maximale dans l'une des 6 dérivations périphériques. Si dans l'exemple précité on observe une onde principalement positive dans les dérivations inférieures II, III, aVF, cela signifie que ÂQRS est dirigé vers le bas; si l'onde R maximale se trouve en aVF (aVF= +90º), ceci indique donc que ÂQRS est exactement égal à +90º.

(2) Si, dans une dérivation donnée, le complexe QRS n'est pas exactement isodiphasique, mais légèrement plus positif que négatif ou l'inverse, l'axe moyen de QRS ne se trouve pas exactement situé à angle droit par rapport à cette première dérivation, mais dans son voisinage. Par exemple, si l'onde R est légèrement supérieure à l'onde S en I dans notre exemple, cela signifie que ÂQRS n'est pas exactement à +90º, mais davantage orienté vers le pôle positif de la dérivation I, c'est-à-dire quelque part entre +90º et +60º. Orienté à +75º, il donnerait une onde R d'égale amplitude dans les dérivations aVF (+90º) et II (+60º). Orienté à +60º, il donnerait une onde R maximale dans la dérivation II et en même temps, un complexe isodiphasique en aVL puisque la dérivation II est perpendiculaire à l'axe de la dérivation aVL (-30º). Si l'onde R est au contraire légèrement inférieure à l'onde S dans la dérivation I, cela signifie que ÂQRS s'éloigne davantage de la dérivation I par rapport à + 90º, c'est-à-dire qu'il est situé quelque part au delà de + 90, entre +90º et +120º. Le même raisonnement s'applique : un ÂQRS situé exactement à +120º donnerait en même temps un complexe isodiphasique en aVR (-150º) dont l'axe est perpendiculaire à III (+120º) en même temps qu'une onde R maximale dans la dérivation III; si une onde R d'égale amplitude est observée dans les dérivations aVF et III, l'ÂQRS se situe entre les deux dérivations, c'est-à-dire aux environs de +105º.

Cette première méthode, basée sur la recherche d'un complexe QRS exactement ou à peu près isodiphasique dans l'une des 6 dérivations périphériques permet de déterminer l'QRS avec un risque d'erreur ne dépassant pas 0 à 15º.

 

2ème méthode

En l'absence d'une dérivation porteuse d'un complexe isodiphasique, on recherchera deux dérivations contiguës, c'est-à-dire distantes d'un angle de 30º, où le complexe QRS a à peu près la même amplitude ou la même surface positive. L'ÂQRS se trouve alors approximativement situé à mi-distance entre les axes de ces deux dérivations.

Par exemple, une onde R équivalente dans les dérivations I et aVL signifie que ÂQRS est entre 0 et -30º, aux environs de -15º. Une onde R équivalente dans les dérivations II et aVF indique que ÂQRS est à +75º (entre +60º et +90º); une onde R équivalente dans les dérivations III et aVF indique que ÂQRS est à +105º (entre +120º et +90º). Avec cette méthode, le degré d'imprécision du calcul de ÂQRS peut être d'environ 30º.

 

3ème méthode

Si aucune dérivation ne montre un complexe QRS isodiphasique et que l'on n'observe pas non plus deux dérivations contiguës avec une onde R équivalente, on se bornera alors à rechercher la dérivation avec l'onde R ayant la plus grande amplitude ou surface : l'ÂQRS est en dernière approximation à peu près dirigé vers l'axe de cette dérivation. Cette dernière méthode est bien entendu la moins précise.

Supposons que la dérivation aVR soit la seule à montrer une onde R, les complexes QRS étant principalement négatifs dans les 5 autres dérivations périphériques, ceci implique un ÂQRS dirigé vers aVR, c'est-à-dire vers l'épaule droite, à environ -150º.

Remarques

1) Lorsqu'il y a deux dérivations porteuses d'un complexe QRS isodiphasique, ces deux dérivations sont situées à 30º ou 150º l'une de l'autre, et la détermination de ÂQRS avec un degré de précision de 15º peut se faire par la première méthode en partant de n'importe laquelle de ces deux dérivations.

2) Lorsque l'ensemble ou la majorité des 6 dérivations périphériques montre des complexes QRS isodiphasiques, l'ÂQRS est considéré comme étant "indéterminé", c'est-à-dire perpendiculaire, vers l'avant ou vers l'arrière, par rapport au plan frontal.

3) La méthode servant à calculer l'axe électrique moyen de QRS s'applique également au calcul de l'axe électrique moyen de P et de T.

 

Signification et valeurs normales de l'axe moyen de QRS

L'ÂQRS est normalement situé chez l'adulte entre -30º et +105º. Entre 0º et +90º, on considère que l'axe moyen de QRS est strictement normal. La plupart des adultes normaux ont un ÂQRS situé entre +30º et +75º. Quand l'ÂQRS est entre +30º et -30º on considère que le coeur est en position horizontale; entre +75 et +105º, le coeur est en position verticale. Si l'ÂQRS est entre -30º et -90º, on parle d'une déviation axiale gauche, ou plus exactement d'une déviation axiale supérieure gauche (19). Entre +105º et +180º, il s'agit d'une déviation axiale inférieure droite. Quand l'ÂQRS est situé dans le quadrant supérieur droit du plan frontal, entre -90º et -180º, certains parlent d'une déviation axiale "extrême" : il serait plus logique de désigner cette position comme une "déviation axiale supérieure droite".

 

L'ÂQRS fournit des indications concernant l'orientation du vecteur principal de l'activation cardiaque dans le plan frontal qui est influencée dans une certaine mesure par la position du coeur dans le thorax : par exemple verticalement chez le sujet normal longiligne et mince, horizontalement chez le sujet bréviligne obèse et chez la femme enceinte, de façon indéterminée chez l'emphysèmateux etc ...

L'axe est également influencé par l'âge et tend à se déplacer vers la position horizontale à mesure du vieillissement. Ainsi, un ÂQRS à 0º doit être considéré comme anormal chez l'enfant et l'adolescent; inversément un ÂQRS à +120º, encore normal chez l'enfant, est souvent pathologique chez l'adulte.

La déviation de l'ÂQRS fait également partie des critères d'anomalies cardiaques. Les causes les plus fréquentes de déviation axiale supérieure gauche sont le bloc fasciculaire antérieur gauche, la CIA ostium primum, l'infarctus myocardique inférieur, certaines formes de préexcitation ventriculaire, l'hyperkaliémie. Parmi les causes de déviation axiale droite, on trouve le bloc fasciculaire postérieur gauche, l'hypertrophie ou dilatation ventriculaire droite, l'infarctus myocardique antérolatéral ou latéral étendu, le bronchoemphysème.

 

Les "rotations" du coeur autour de son axe longitudinal apex-base

(fig. 3.7)

sont des termes qui étaient anciennement utilisés pour caractériser la succession d'aspects morphologiques des complexes QRS dans les dérivations précordiales qui correspondent à la position du vecteur principal de l'activation cardiaque dans le plan horizontal. La séquence d'activation représentée dans le plan horizontal explique le passage progressif d'un aspect "ventriculaire droit" rS en V1 à un aspect qRs "ventriculaire gauche" en V5-V6, avec une "zone de transition" (c'est-à-dire l'endroit où s'observe soit un complexe RS à peu près isodiphasique, soit le passage d'un aspect rS à un aspect qR) située généralement au niveau des précordiales moyennes V3-V4. Si l'on imagine un observateur fixant du regard la pointe du coeur, celui-ci pourrait apprécier la rotation du coeur autour de son axe longitudinal apex-base. En cas de rotation "antihoraire" autour de cet axe, le ventricule gauche viendrait prendre la place du ventricule droit qu'il refoule en arrière et un aspect qR "ventriculaire gauche" serait observé au niveau des précordiales droites V2 ou V3; autrement dit la zone de transition est déplacée vers les précordiales droites, la transition est "précoce". En cas de rotation "horaire" autour de l'axe longitudinal du coeur, le ventricule droit viendrait prendre la place du ventricule gauche qu'il refoule davantage en arrière et un aspect rS "ventriculaire droit" serait observé au niveau des précordiales gauches V4, V5 (V6) : autrement dit la zone de transition est déplacée vers les précordiales gauches, la transition est "tardive". Il vaut d'ailleurs mieux utiliser les termes "déplacement de la zone de transition", transition "précoce" ou "tardive" que de rotation "horaire" ou "antihoraire", ces derniers risquent de prêter à confusion avec les appellations vectocardiographiques désignant le sens de déroulement des boucles QRS projetées sur les plans de référence. Ces glissements de la zone de transition peuvent s'observer à l'état normal et pathologique.

 

Résumé : Le complexe QRS dans l'ECG normal à 12 dérivations

Le novice en électrocardiographie peut s'étonner de ce que rien ne ressemble moins à un ECG normal que l'ECG d'un autre sujet normal ! Ces variations sont dues aux nombreux facteurs constitutionnels (âge, sexe, race, morphologie thoracique, poids, taille etc ...) qui influencent l'électrocardiogramme. Plusieurs traits constants peuvent cependant être décrits comme constitutifs de l'ECG normal.

 

- Dans les dérivations périphériques :

(fig. 3.8)

L'ÂQRS étant normalement compris entre -30º et +105º, les dérivations I et aVL enregistrent une onde R dominante si la position est plutôt horizontale (+30º à -30º) tandis que ce sont les dérivations inférieures II et aVF qui enregistrent l'onde R dominante si l'axe est plutôt vertical (+75º à +105º). La dérivation II inscrit l'onde R généralement la plus ample tandis que aVR montre toujours un complexe principalement négatif. Dans la dérivation III, comme ÂQRS est le plus souvent compris entre +30º et +75º, on observe souvent une complexe diphasique de faible amplitude.

De petites ondes Q sont présentes lorsque les vecteurs initiaux de QRS s'éloignent de l'électrode positive. Lorsque l'ÂQRS est vertical, les vecteurs initiaux se dirigent en haut et une onde Q est observée dans les dérivations inférieures. Quand ÂQRS est horizontal, l'onde Q est présente dans les dérivations I et aVL. A l'exception des dérivations III et aVR, cette onde Q n'excède pas 0,03 seconde en durée. Dans la dérivation III, une onde Q isolée parfois ample (jusqu'à 5 mm) et de durée atteignant 0.05 seconde est possible. Dans les dérivations autres que III et aVF, l'amplitude de l'onde Q est généralement inférieure à 4 mm et le rapport Q/R est inférieur à 0,25. Ces ondes Q normales sont plus apparentes chez les sujets jeunes.

 

- Dans les dérivations précordiales :

Les déplacements de la zone de transition sont fréquents chez les sujets normaux. Lorsque la zone de transition est déplacée à droite, le rapport R/S peut être supérieur à 1 en V2 mais, sauf exception, il est inférieur à 1 en V1. Lorsque la zone de transition est déplacée à gauche, le rapport R/S peut être inférieur à 1 en V5 et V6 dans une minorité de sujets normaux .

(fig. 3.6)

Des ondes Q "septales" de faible amplitude sont normalement présentes en V5-V6, parfois en V4, rarement en V3. Elles sont plus fréquentes chez les sujets jeunes (< 40 ans). Leur durée est inférieure à 0,03 seconde et leur amplitude est généralement de 1 à 2 mm, bien qu'elles puissent atteindre 3 et 4 mm chez les jeunes. Ces ondes Q sont également plus apparentes lorsque la zone de transition est déplacée vers la droite.

Les ondes R sont les plus amples en V5 et V6 où la valeur de 25 mm est souvent considérée comme limite supérieure de la normale chez des adultes d'âge moyen tandis qu'elles peuvent atteindre 30 mm chez les jeunes. Généralement l'onde R en V5 est plus ample que l'onde R en V6. Un crochetage du QRS peut s'observer à l'endroit de la zone de transition. Les ondes S les plus profondes se trouvent dans les précordiales droites, davantage en V2 qu'en V1. Les limites de la normale proposées pour l'onde S sont 18 mm en V1, 26 mm en V2 et 21 mm en V3 mais les exceptions (30 mm) existent (20) .

La déflexion intrinsécoïde correspond au moment où le myocarde épicardique sous-jacent à l'électrode précordiale entame sa dépolarisation. Ce paramètre se mesure du début du QRS (début de Q ou début de R) au sommet de l'onde R, juste avant sa descente rapide. La valeur est normalement 0,035 seconde dans les précordiales droites et 0,045 seconde dans les précordiales gauches. Un retard de la déflexion intrinsécoïde intervient comme critère dans le diagnostic des hypertrophies ventriculaires et des blocs de branche.

Le segment ST

Le segment ST est la partie du tracé comprise entre la fin du complexe QRS (point J pour "Jonction ST") et le début de l'onde T. Il correspond à la phase 2, en plateau, du potentiel d'action transmembranaire. Le segment ST est normalement isoélectrique : son déplacement vers le haut ("sus-décalage" ou "sus-dénivellation") ou vers le bas ("sous-décalage" ou "sous-dénivellation") indique généralement un état pathologique, le plus important étant l'ischémie myocardique. Cependant le segment ST normal peut être légèrement décalé, vers le haut au repos, ou vers le bas à l'effort : dans ce dernier cas, il a habituellement une pente oblique ascendante. Chez des sujets jeunes souvent de sexe masculin, un sus-décalage du segment ST (de 1 mm à 3 mm) peut se voir dans les précordiales moyennes, il s'agit d'un aspect appelé "repolarisation précoce". Le déplacement du segment ST s'apprécie en comparant son niveau à celui du segment TP suivant ou, de façon plus pratique, au niveau des quelques millisecondes qui précèdent le début précis du complexe QRS.

L'Onde T

L'onde T correspond à la phase 3 terminale de la repolarisation ventriculaire. Elle a normalement un aspect asymétrique avec une pente initiale plus faible que son versant descendant, c'est-à-dire une montée plus lente que la descente, et un sommet légèrement arrondi. Son amplitude est faible, de 1 à 4 mm, grossièrement proportionnelle à celle de l'onde rapide QRS. En général, là où s'observe l'onde R la plus ample, s'observe aussi la plus grande onde T mais les ondes T les plus amples par rapport aux QRS s'observent en V2 et V3. L'orientation de l'onde T chez des adultes normaux est gauche, inférieure et, la plupart du temps antérieure. Chez les enfants, les adolescents et les jeunes femmes, elle peut être postérieure mais devient progressivement antérieure avec le vieillissement. L'onde T en V1 peut être positive, isoélectrique ou négative. Elle est généralement positive de V2 à V6 chez l'adulte. En règle générale, l'onde T normale est plus ample en V6 qu'en V1. Chez l'enfant et chez le jeune adulte, surtout chez la jeune femme, l'onde T peut être négative de V1 jusqu'en V3-V4 (onde T "juvénile"). Chez l'adulte, les dérivations périphériques montrent généralement une onde T positive, excepté aVR où l'onde T est toujours négative. L'onde T peut être négative dans la dérivation III si la position du coeur est horizontale et dans la dérivation aVL si la position du coeur est verticale. Avec le segment ST, l'onde T est la partie du tracé qui est la plus sensible aux influences extérieures reflétant des phénomènes physiologiques ou pathologiques (21).

L'Intervalle QT

Il s'agit de la distance entre le début du complexe QRS et la fin de l'onde T, englobant la dépolarisation et la repolarisation ventriculaires. Dans les 12 dérivations, l'intervalle QT global est défini comme la distance allant du début le plus précoce du QRS à la fin la plus tardive de l'onde T. Cet intervalle QT, cependant, n'est pas nécessairement un reflet fidèle du temps global de repolarisation ventriculaire : certaines régions du ventricule peuvent être complètement repolarisées avant la fin du QT tandis que d'autres ne termineront leur repolarisation qu'après le fin du QT. On s'intéresse beaucoup à l'heure actuelle à la "dispersion" de l'intervalle QT, c'est-à-dire aux différences du QT d'une dérivation à l'autre, qui pourrait refléter une inhomogénéité de la phase de repolarisation au sein du myocarde ventriculaire et constituer un élément prédictif d'arythmies ventriculaires éventuellement létales (22-23). Il en est de même de la dynamicité de l'intervalle QT, qui dépend entre autres du système nerveux autonome, appréciée sur un enregistrement continu de 24h (méthode Holter)(24).

La durée de l'intervalle QT varie en fonction de la fréquence cardiaque, de l'âge et du sexe. La correction la plus couramment utilisée est celle qui tient compte de la fréquence cardiaque : c'est l'intervalle QT corrigé pour la fréquence ou QTc obtenu au moyen de la formule de Bazett :

   K = 0.37 hommes et enfants

K = 0.40 femmes

La limite supérieure de la normale est de 0,39 à 0,40 seconde chez l'homme et 0,41 à 0,44 seconde chez la femme.

 

L'Onde U

L'onde U est une déflexion positive de faible amplitude qui est parfois observée après l'onde T et presque uniquement visible dans les précordiales. Sa signification exacte reste discutée : elle pourrait correspondre à la repolarisation des fibres de Purkinje ou représenter un facteur mécanique comme la relaxation ventriculaire. L'hypothèse la plus récente attribue la genèse de l'onde U à la repolarisation prolongée de cellules M qui constituent une couche de cellules situées dans le tiers sous-épicardique de la paroi ventriculaire(25). On peut observer une onde U chez les jeunes sujets normaux, dans des cas d'hypertrophie ventriculaire, en cas de bradycardie importante ou lors de troubles ioniques. L'amplitude de l'onde U peut atteindre 0,2 mV (2 mm) dans les dérivations V2 et V3. Dans certaines circonstances l'onde U tend à fusionner avec l'onde T : c'est le cas lorsqu'elle apparaît précocement ou lorsque l'intervalle QT est prolongé (comme dans l'hypocalcémie, par l'effet médicamenteux de certains antiarythmiques tels que quinidine, amiodarone, sotalol etc ...). Par contre, quand l'intervalle QT est raccourci, comme sous l'effet de la digitale et dans l'hypercalcémie, l'onde U est facilement identifiable. Une onde U négative est pour certains auteurs un critère d'ischémie myocardique (26, 27) mais elle peut également s'observer dans diverses cardiopathies gauches et sous l'effet de facteurs pharmacologiques.

 

 

Les variantes de l'ECG normal

Entre l'électrocardiogramme strictement normal et les anomalies évidentes (hypertrophie ventriculaire, bloc de branche, infarctus myocardique) existent des aspects intermédiaires, des cas-limite et des variantes de la normale qui compliquent singulièrement la vie de l'électrocardiographiste débutant ...

 

_ L'aspect RSR' en V1

Une onde R'en V1 donnant un aspect RSR' ou rSr' avec une durée du QRS inférieure à 0,12seconde s'observe chez 2,5% des sujets normaux. Cette onde R' en V1 s'explique par la dépolarisation tardive de la partie postérieure du septum et de la chambre de chasse du ventricule droit (vecteur IV) où la densité des fibres de Purkinje est moindre. Cet aspect doit être distingué du bloc incomplet de la branche droite du faisceau de His où l'on observe une onde S empâtée, plus large que normalement, dans les dérivations V5, V6 et en I, aVL(28). Il doit aussi être distingué de certains cas d'hypertrophie ventriculaire droite de type surcharge volumique, comme dans la CIA ostium secundum. Lorsque l'aspect RSR' en V1 est une variante de la normale, l'amplitude de l'onde R' est habituellement inférieure à celle de l'onde R (R'<R) et à celle de l'onde S, et son amplitude excède rarement 5 mm. Cette onde R' disparaît lorsque les électrodes précordiales droites sont placées un espace intercostal plus bas.

_ La repolarisation précoce

Une élévation modérée du segment ST dans les dérivations précordiales est fréquente chez des sujets normaux. Dans certains cas, cette élévation peut être plus marquée et prêter à confusion avec les aspects observés dans la péricardite aiguë ou la lésion sous-épicardique produite par une ischémie myocardique. Cet aspect particulier est dénommé "repolarisation précoce"(29-30). Il est plus fréquent chez de jeunes hommes, dans les dérivations V2 à V5, lorqu'il y a une transition précoce. Les autres caractéristiques sont

 

_ La mauvaise progression des ondes R dans les précordiales droites

Chez des sujets normaux, généralement de sexe féminin et de moins de 30 ans, des ondes r de faible amplitude et sans progression nette, de V1 à V2 ou V3, peuvent être observées. Parfois un facteur positionnel intervient, par exemple le déplacement des électrodes ou l'interposition du sein. Dans d'autres cas, aucune explication n'est trouvée. Un aspect QS de V1 à V2, parfois jusqu'en V3 peut se rencontrer ou l'absence de toute pathologie cardiaque ou pulmonaire, souvent chez les femmes (31). Chez les sujets jeunes, se pose le problème du diagnostic différentiel avec la cardiomyopathie et l'embolie pulmonaire, chez les plus âgés celui de la séquelle de nécrose et des hypertrophies ventriculaire gauche et droite. Le plus souvent, le contexte clinique permet de faire la distinction(32).

 

_ L'absence des ondes Q "septales"

L'absence d'onde Q en V5-V6, I et aVL que l'on attribue à la dépolarisation du septum interventriculaire se rencontre chez 15 à 25% des sujets normaux. Il peut s'agir bien entendu d'anomalie secondaire à une hypertrophie ventriculaire gauche ou un bloc incomplet de branche gauche, ou encore une séquelle méconnue de nécrose ou fibrose septale.

 

_ Les ondes T de grande amplitude

Les ondes T de grande amplitude, souvent d'aspect plus ou moins symétrique et avec base élargie, peuvent se voir chez des sujets normaux, souvent de jeunes sportifs, avec bradycardie au repos. Ces ondes T amples peuvent êre suivies d'ondes U proéminentes surtout visibles dans les précordiales. Il peut exister également un sus-décalage du point J ("repolarisation précoce"). L'intervalle QT reste normal contrairement à ce qui se produit dans les anomalies de la repolarisation dues à une hypertension intracrânienne ou l'ischémie myocardique. L'aspect doit également se distinguer de celui causé par l'hyperkaliémie où l'aspect symétrique de l'onde T s'accompagne d'une base étroite ("aspect en tente").

 

_ L'aspect S1S2S3

Une onde S profonde peut être observée dans les dérivations I, II, III chez environ 20% des sujets(33). Cet aspect S1 S2 S3 serait dû à l'orientation supérieure droite du vecteur tardif de dépolarisation du septum posterobasal et de la chambre de chasse du ventricule droit. Exceptionnellement, l'onde S est plus ample que l'onde R dans les 3 dérivations I, II et III. Le diagnostic différentiel se pose parfois avec l'hypertrophie ventriculaire droite et l'emphysème pulmonaire, surtout lorsque coexiste un aspect rSr' en V1.

REFERENCES - L'Electrocardiogramme normal