L'électrocardiographie est une vieille dame qui, passé le cap du centenaire, garde toujours bon pied et bon oeil ... Née en 1887 avec les travaux de Waller(1), révélée à la communauté médicale par l'invention en 1901 du galvanomètre à cordes(2,3) qui valut à son auteur, le Dr. Wilhem Einthoven, le prix Nobel de Médecine en 1924(4), l'électrocardiographie est devenue une technique incontournable en pratique cardiologique(5-7).

L'électrocardiogramme est la représentation graphique des forces électromotrices générées par l'activité cardiaque, enregistrées par des électrodes placées à la surface du corps. Il y a plus d'un demi-siècle, une convention internationale a décidé de fournir cette représentation sous la forme immuable de l'ECG à 12 dérivations(8). Ce fut un des tout premiers efforts de standardisation à l'échelle mondiale d'un examen médico-technique.

Aujourd'hui, en cette fin du XXe siècle, l'ECG est un examen irremplaçable : de réalisation aisée au moyen d'un appareillage simple, il a grandement bénéficié des progrès récents de l'électronique et de l'informatique. Il est actuellement possible d'enregistrer un ECG avec un électrocardiographe portable ultra-léger et même de transformer un micro-ordinateur personnel en électrocardiographe avec, dans les deux situations, possibilité d'une aide au diagnostic par interprétation automatisée(9). Procédure peu coûteuse et d'une inocuité totale, l'électrocardiographie fournit une foule de renseignements précieux concernant l'état structurel et fonctionnel de l'appareil cardiocirculatoire. Comment peut-on définir à l'heure actuelle l'utilité de l'électrocardiographie ?

Voici la réponse donnée en 1995 par la ´Task Force on Clinical Privileges in Cardiologyª réunissant l'American College of Physicians, l'American College of Cardiology et l'American Heart Association(10) : ´L'ECG peut constituer un marqueur indépendant d'affection myocardique; il peut refléter des atteintes anatomiques, électrophysiologiques, métaboliques et hémodynamiques; il procure une information qui souvent s'avère essentielle pour le diagnostic et le traitement de diverses anomalies cardiaques; et il est sans égal pour le diagnostic des arythmies. L'électrocardiographie est une procédure de premier choix chez des patients se plaignant de précordialgies, lipothymies ou syncopes, symptômes qui peuvent être annonciateurs d'infarctus myocardique ou de mort subite. Des anomalies électriques peuvent être les premiers signes indiquant l'existence d'effets secondaires potentiellement désastreux de certains médicaments, ou de sévères déséquilibres métaboliques ou électrolytiques, et parfois le seul signe d'atteinte myocardique, telle que l'infarctus "silencieux" chez le sujet âgéª. Les auteurs de ce texte mettent bien en évidence le rôle spécifique de l'électrocardiographie par rapport aux autres techniques d'imagerie cardiaque. L'échocardiographie et la résonance magnétique nucléaire, par exemple, montrent directement la morphologie et la dynamique des structures anatomiques, domaines où l'électrocardiogramme est moins performant. Par contre, l'électrocardiogramme est le premier et parfois le seul témoin de modifications se produisant à l'étage moléculaire et cellulaire. Il peut de la sorte constituer un outil diagnostique essentiel, par exemple pour la détection de l'ischémie myocardique (pathologie fréquente), pour la reconnaissance des atteintes myocardiques précoces comme dans certaines myocardiopathies et certaines dystrophies musculaires (pathologies rares) où les tracés électrocardiographiques peuvent être perturbés avant que n'apparaissent les anomalies échocardiographiques. Enfin l'électrocardiogramme est le seul examen couramment utilisé dans l'étude des troubles de conduction et des troubles du rythme.

L'électrocardiogramme consiste donc à recueillir à la surface du corps les modifications cycliques du champ électrique induites par les séquences d'activation se propageant au sein du myocarde. De ce fait, l'ECG ne procure qu'une estimation approximative des variations de potentiels se produisant au niveau même du générateur cardiaque. Les tentatives de prédiction des potentiels de surface à partir du comportement connu du générateur cardiaque - ce que l'on appelle en électrocardiographie la solution du "problème direct" -ont été jusqu'ici infructueuses; il en est de même de la prédiction du comportement du générateur cardiaque à partir des potentiels de surface, ce que l'on appelle la solution du "problème inverse(11)". L'électrocardiographie, par conséquent, n'est pas une science exacte, mais, à l'image de nombreuses activités médicales, un "art du diagnostic" issu d'une série d'observations empiriques et de raisonnements déductifs. C'est la confrontation des multiples aspects électrocardiographiques observés avec les données cliniques, hémodynamiques et autopsiques qui a permis d'élaborer l'ensemble des critères diagnostiques utilisés à l'heure actuelle. Ces critères continuent à être améliorés grâce aux confrontations en cours avec les techniques plus récentes d'imagerie cardiaque (échocardiographie, CT scan et résonance magnétique nucléaire, scintigraphie myocardique et tomographie à positrons).

Comme tout test diagnostique "non-invasif", l'électrocardiogramme est soumis à la loi statistique du théorème de Bayes qui stipule que la valeur prédictive du test est influencée par la prévalence des affections que l'on désire détecter dans la population examinée(12). Ceci signifie simplement que l'interprétation de l'ECG devrait toujours se faire en référence aux caractéristiques de sa propre population de patients, et même en tenant compte des autres données cliniques du sujet examiné. Ceci a amené Pipberger(13) à proposer un système d'interprétation automatisée où l'on tenait compte de la "probabilité a priori" d'un diagnostic électrocardiographique - par exemple une hypertrophie ventriculaire gauche - en présence d'une affection identifiée - par exemple une hypertension artérielle. Cette conception fut vivement critiquée par d'autres qui proclamèrent la nécessité d'une interprétation non-biaisée, en ne tenant compte que des seules données électrocardiographiques(14). Le problème se complique du fait que la sensibilité et la spécificité du diagnostic électrocardiographique dépendent de la sensibilité et de la spécificité des nombreux critères constitutifs que l'on peut utiliser isolément ou de façon combinée. Un aspect électrocardiographique identique peut être causé par des affections diverses (onde Q dans l'infarctus, les cardiomyopathies, le bronchoemphysème etc ...) et une même affection peut entraîner des aspects électrocardiographiques divers (les aspects différents de l'hypertrophie ventriculaire droite en fonction de l'étiologie ...) sans parler des variantes de la normale.

Tout ceci fait de l'électrocardiogramme, un "art du diagnostic" qui est difficile et qui nécessite une longue période de familiarisation et de pratique. Ne devient expert en électrocardiographie que celui qui a consacré d'inombrables heures à la lecture de milliers de tracés, et qui prend toujours soin de confronter son diagnostic avec la "vérité clinique". Mais une fois maîtrisée, la méthode apporte beaucoup de satisfactions intellectuelles à celui qui la pratique tout en procurant - osons l'espérer - des informations très utiles dans la prise en charge de nos malades.